右上腹胀20天，体检发现肝脏占位1天，如

本病例为轻盈社区内容，版权归原作者所有，未经作者许可不得转载！（陈剑：北京医院普通外科主任医师）

女，62岁

右上腹胀20天，体检发现肝脏占位1天于6月22日入院

20天前，患者无明显诱因出现右上腹胀，偶尔产生，夜间为多。无发热，腹痛，无纳差，黄疸。1医院，B超提示肝脏占位，CT提示肝右叶S5/8交界占位，斟酌原发性肝细胞癌可能；肝左叶多发海绵状血管瘤可能；肝脏散在低密度灶，肝囊肿可能，胆囊多发瘜肉。

既往有慢性胆囊炎，胆囊多发瘜肉史。

T36.1℃，P86bpm，R18bpm，Bp/66mmHg。右肋缘下深压痛，余无特殊。

腹部增强CT（外院，见下图）：肝右叶S5/8交界占位，斟酌原发性肝细胞癌可能；肝左叶多发海绵状血管瘤可能；肝脏散在低密度灶，肝囊肿可能，胆囊多发瘜肉。

入院诊断：肝右叶占位原发性肝癌肝左叶海绵状血管瘤慢性胆囊炎胆囊多发瘜肉入院常规检查：血常规，尿常规，便常规，血生化，凝血相，肿瘤标志物，乙肝5项，感染三项均无明显异常。腹部MRI检查（见下图）提示肝脏右叶Ⅵ段类圆形占位，不能排除恶性可能。

1.结合目前临床特点，最有可能诊断是什么？2.是不是需要进一步检查，甚么检查？3.是不是需要手术医治？4.根据不同的诊断可选择手术方式有甚么？请制定手术探查计划。

杨阳（医院呼吸内科主任医师）：肝右叶原发性肝细胞癌可能性大，但需排除寄生虫感染，建议手术切除。

余昌中（医院肝胆外科主任医师）：影象学表现，不同于典型的原发性肝癌。从增强MRI看，斟酌肝脏血管瘤。可斟酌行腹腔镜下肝脏肿瘤切除手术

蒲红（医院医学影像科主任医师）：不像典型肝癌，感觉有轻微的延迟强化，斟酌胆管细胞癌？腺瘤？

大叔的小六子（医院医学影像科主治医师）：结合临床与影象表现：首先肝癌排除，根据临床各检查无特殊，影象亦未见肝硬化表现；CT增强扫描病灶延迟强化，多数人说廊清，我看着是逐步向心填充的。其次胆管细胞癌影象与临床亦不支持。一样的由于MRI拍照反光严重，难以视察增强表现，但大体看还是延迟强化，因此腺瘤也不斟酌，FNH嘛，如果从影象上看除非不典型，否则难以解释，故占不完全排除。再者海绵状血管瘤，强化方式亦不典型，没有明显边沿结节状强化，而普通T1、T2信号表现看，不能完全排除，惋惜少了DWI图象；另外血管赘瘤、肝脏炎性假瘤、初期肝脓肿均需考虑到。综上先斟酌良性病变：炎性假瘤、初期脓肿、FNH，未除外混合癌（肝癌+胆管细胞癌）、肝血管赘瘤。进一步检查建议DSA或肝脏普美显MRI增强，或超声引导穿刺活检，以后再斟酌是不是手术。

林长安（医院医学影像科住院医师）：应当不是肝腺瘤，肝腺瘤在T2上呈等或略高信号，与该病倒不符，CT上也不像典型肝癌的表现，有是延续强化的感觉，而且在磁共振上很明显强化，有没有可能混合型肝癌，既有肝细胞肝癌和胆管细胞癌成份，求病理

于友涛（医院医院参与科主任医师）：从影象表现来看，CT上强化不明显，MR示肝内高信号，化验检查均正常，首先斟酌肝脓肿可能性大，其次斟酌胆管癌。建议在超声增强下穿刺活检，如抽出脓汁，放置外引流便可！

红叶舞秋山（医院医学影像科住院医师）：患者体检生化均正常，无肝硬化表现，CT检查肿块内有较多低密度区，MR抑脂T1T2都没有相应的更低更高信号，反而可以看到少量更低信号，增强扫描可以看到对应低密度区有强化，所以CT上肿块内的低密度是脂肪，因含脂造成了ct和mr强化模式的不同，肝内含脂病变有肝癌，腺瘤和血管平滑肌脂肪瘤，肝癌肿块越大含脂越少，无肝硬化也不支持，腺瘤的话无假包膜，年龄也太大，所以只有血管平滑肌脂肪瘤可能性最大了，含脂和血管的多少造成强化的差异

李长青（医院医学影像科副主任医师）：1.倾向于恶性占位，最可能诊断为肝内胆管细胞癌，不除外原发性肝癌；2.需要进一步检查；参与性穿刺活检最为首选；3.需要手术医治；4.肝叶切除（超选择性），医治不是专业，不知如此说法是不是恰当。4.诊断理由:外科大V的病例，应该是需要手术的，需要手术的肯定不是血管瘤、肝囊肿之类的，患者腹胀、腹痛、纳差为肝病症状，20天进程无发热，不支持肝脓肿，无肝炎、肿瘤标记物不高暂时不支持肝癌，延迟强化，占位周围小的扩大胆管，这些比较支持肝内胆管细胞癌。

王晓东（医院普通外科副主任医师）：目前诊断肝右叶占位病变，不除外原发肝细胞癌，可以在CT引导下行穿刺病理检查，肯定性质后决定手术方式，

叶振山（医院医学影像科副主任医师）：病灶边沿较清，但无明确包膜，动脉期呈不均匀性中度强化，门脉期渐进充填，略低正常肝实质，延迟期强化区几近等于肝实质密度，内见多发小片状无强化区，病灶周围似见环形强化稍高密度影（受压肝组织）。mri稍长T1T2信号，见淡淡T1稍高信号，T2压脂稍低，增强CT相仿。综上：斟酌1、血管平滑肌脂肪瘤，2、不典型血管瘤。肝癌临床及影象不支持，腺瘤、FNH不典型，该案例有占位征象，不支持炎症

丹尼65（医院普通外科主任医师）：不除外恶性，建议穿刺确诊！可以先TACE，根据目前情况可以行，射频消融，或手术医治！

李全波（医院疼痛科主治医师）：根据提供的影象学资料斟酌是原发性肝癌的可能性大建议行占位穿刺活检以明确肿瘤的性质同时建议行全身PET-CT检查，以除外远处转移医治方法如无全身转移可行肝癌切除术如有转移可采用参与射频医治配合全身化疗

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