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病史简介

患者，女，72岁，右利手，因“双上肢及头部不自主抖动10余年”入院。10余年前无明显诱因出现左上肢轻微抖动，医院就诊，考虑“帕金森病”可能，予“美多巴”治疗，自诉“有部分效果”，后症状逐渐加重，动作时明显，静止时基本无抖动，美多巴增加到每日mg无效。5年前症状累及右上肢及头部，说话时声音有震颤，抖动严重，基本无法完成自主进食、饮水、穿衣及写字。生活不能自理，但无僵硬、动作迟缓等表现，行走良好，无小便失禁。医院诊断为“原发性震颤”，予药物治疗（倍他乐克等）疗效不佳，到我科就诊后建议手术治疗入院。

既往有高血压、糖尿病和痛风，药物治疗中。有类似家族史，患者从未饮酒。

神经系统体格检查示神清，言语时声音震颤，头部不自主震颤，双上肢姿势性和动作性震颤严重，静止时无震颤，无明显动作迟缓，四肢肌张力正常，肌力5级。

诊疗经过

术前评估

患者入院后完善相关检查，血糖及血压控制良好。术前行T1轴位的导航序列和3T的T2像轴位导航序列MRI检查，MRI无明显异常。术前FTM-TRS（Fahn,TolosaMarinTremorRatingScale）评分为78（见图1）。图1.患者无法完成书写自己的名字及划圈。

手术

患者手术当天局麻安装头架，行CT扫描，并将CT与MRI图像在Framelink软件上融合。以T1像计算双侧Vim核的靶点，靶点选择x为13-15，y为后连合前1/4前后连合的距离，z为前后连合平面。选择冠状缝额中回皮质为入点，避开脑室、脑沟，至Vim核靶点后再深约5mm至红核最大平面，即丘脑底区后部（PSA，posteriorsubthalamicarea），在T2像上位于丘脑底核和红核之间，位于丘脑底核后内侧（图2、3）。

图2.右侧Vim核的靶点，位于前后连合平面

图3.右侧PSA的靶点，穿过右侧Vim核后5mm，位于丘脑底核后内侧。

患者为右利手，先行左侧DBS手术，微电极记录后，至靶点，丘脑的电信号基本消失，再深约5mm，无明显放电（符合PSA的特点）。患者术中微毁损效应明显，右手震颤明显减轻，置换为Medtronic电极，0-3+，90us，Hz，分别测试疗效和副作用，1V时震颤基本消失，4V时无明显声音低下等副作用。同样方法行右侧DBS，患者右侧的微毁损效应同样明显，置换为Medtronic电极，1V时震颤基本消失，测试2-3+时，4V时左手轻微一过性麻木。患者全麻后置入延长线和脉冲发生器。术后未开启DBS时患者左手震颤消失，右手轻微震颤，声音和头部震颤减轻明显。术后6天时复查头CT示无气颅。将术后CT与术前MRI融合。左侧Vim核电极位置稍偏内，其余靶点的电极位置良好（图4、5）。患者术后7天出院。

图4.术后CT与术前MRI融合后于红核最大平面见双侧电极在PSA的位置，位置良好。

图5.术后CT与术前MRI融合后于前后连合平面见双侧电极在Vim核的位置，右侧电极位置良好，左侧稍偏内。

术后程控

患者出院后1个月内随着微毁损效应减退震颤症状逐渐加重，至1个月时震颤较术前稍好转，但已比较严重。术后测试每个触点的疗效，最后的参数为右侧电极：2-C+（位于Vim核），60us，Hz，2.0V，左侧电极：9-C+（位于PSA），60us，Hz，2.0V。左手震颤消失，右手震颤明显减轻，头部和声音震颤减轻，FTM-TRS评分为20，无副作用。应用双侧最下方的触点（位于PSA）震颤均显著减轻，但未停止（图6）。电压尚未尝试2V以上，需要进一步的随访和程控。

图6.应用左侧电极最下方的触点（位于PSA）时患者写自己的名字，从1V至2V，书写逐步好转，但可以看到2V时字体仍有轻微的震颤。

讨论

根据我们设计的路径，电极上方2个触点位于Vim核，下方2个触点位于PSA。术后影像学复查显示患者右侧Vim核电极位置良好，选择的刺激触点为2，刚好位于Vim核，左侧肢体震颤消失，提示右侧Vim核电刺激疗效良好，从术后1个月的情况来看右侧Vim核的刺激疗效较PSA良好（2V及以下的情况）。左侧电极PSA及Vim核的触点对震颤控制均良好，测试显示左侧电极目前最佳的刺激触点位于PSA（触点9）。患者随访时间不长，程控尚未达到最佳最稳定的状态，因此尚需要进一步的随访和程控。但从初步的疗效上看刺激PSA可显著控制震颤，可考虑作为Vim核外的第二个靶点选择，初步的FTM-TRS评分改善已达74.4%。

Vim核是目前治疗原发性震颤最常用的靶点，但是由于以下几个原因，部分患者无法达到最佳疗效：1、靶点不可见，又由于个体差异存在，植入电极的位置并不理想；2、约15-20%的患者初期疗效良好，但随着刺激耐受性逐步增加，长期疗效下降[1,2]；3、刺激副作用的问题，尤其是双侧手术，可能导致声音低下、平衡障碍、共济障碍等副作用而无法达到最佳疗效。有学者报道约20%的原发性震颤患者行Vim-DBS无法达到良好的疗效[3]。

由于上述Vim-DBS存在的一些问题，PSA逐渐变成另一个治疗原发性震颤的热点。PSA的区域位于丘脑下方，丘脑底核的后方和上方（见图7）。

图7.摘自Chang等[4]的文献，电极经过Vim位于PSA，下方的2个触点位于PSA，上方的2个触点位于Vim核。

PSA包括未定带和丘系前辐射等结构，刺激此区域能显著改善震颤，但具体机制尚不清。在震颤控制方面PSA-DBS的疗效并不亚于Vim-DBS，而且对近端肢体以及意向性震颤的疗效似乎更佳，并且貌似没有长期耐受导致疗效下降的问题[5-9]。但是早期PSA-DBS的研究往往患者数量小，无法与Vim-DBS进行详细的比较。最近的几个比较研究认为PSA控制原发性震颤的总体结果较Vim核更佳[10,11]，但需要进一步的前瞻对照研究来明确。

PSA与Vim核位置临近，通过设计穿刺角度可贯穿2个靶点，达到单电极双靶点，术后程控时有更多的触点选择，可望取得Vim和PSA的协同效果。Sandvik等[3]认为能控制震颤程度达到90%以上的触点大多位于PSA，而Chang等[4]的5例患者中（10根电极），刺激触点位于Vim核只占20%的电极，30%位于PSA，而50%的最终电极触点采用PSA+Vim的刺激方式。

总之，目前绝大部分中心仍选择单靶点（Vim-DBS）治疗原发性震颤，但不算少数的患者行Vim-DBS后仍无法取得长期满意的效果。PSA作为治疗原发性震颤的第2个靶点，在控制震颤方面亦有良好的效果，而且副作用似乎更少，但总体病例数较少，因此单纯的PSA-DBS并非目前的主流。本病例通过详细的术前规划，预期达到单电极双靶点（Vim+PSA）的准确埋置。术后程控采用Vim/PSA的刺激方式，达到医患均满意的疗效。不仅保证了Vim-DBS的疗效，而且在术后程控上亦提供了更多的刺激触点选择，但关于其长期疗效及副作用需要更多的相关研究。

参考文献

1.BenabidAL,PollakP,GaoD,etal.Chronicelectricalstimulationoftheventralisintermediusnucleusofthethalamusasatreatmentofmovementdisorders.JNeurosurg;84:-.

2.FavillaCG,UllmanD,WagleShuklaA,etal.Worseningessentialtremorfollowingdeepbrainstimulation:diseaseprogressionversustolerance.Brain;:-.

3.SandvikU,KoskinenL,LundquistA,etal.Thalamicandsubthalamicdeepbrainstimulationforessentialtremor:whereistheoptimaltarget?Neurosuregery;70:-.

4.ChangWS,ChungJC,KimJP,etal.Simultaneousthalamicandposteriorsubthalamicelectrodeinsertionwithsingledeepbrainstimulationelectrodeforessentialtremor.Neuromodulation;16:-.

5.MurataJ,KitagawaM,UesugiH,etal.Electricalstimulationoftheposteriorsubthalamicareaforthetreatmentofintractableproximaltremor.JNeurosurg;99:-.

6.PlahaP,PatelNK,GillSS.Stimulationofthesubthalamicregionforessentialtremor.JNeurosurg;:48-54.

7.HamelW,HerzogJ,KopperF,etal.Deepbrainstimulationinthesubthalamicareaismoreeffectivethannucleusventralisintermediusstimulationforbilateral

intentiontremor.ActaNeurochir;:-.

8.BlomstedtP,SandvikU,TischS.Deepbrainstimulationintheposteriorsubthalamicareainthetreatmentofessentialtremor.MoveDisord;25:0-6.

9.FytagoridisA,SandvikU,AstromM,etal.Longtermfollow-upofdeepbrainstimulationofthecaudalzonaincertaforessentialtremor.JNeurolNeurosurgPsychiatry;83:-.

10.BlomstedtP,LindvallP,LinderJ,etal.Reoperationafterfaileddeepbrainstimulationforessentialtremor.WorldNeurosurg;78:.

11.BlomstedtP,SandvikU,HarizM,etal.Influenceofage,genderandseverityoftremoronout







































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