复发鼻咽癌的诊断

病史、症状、体征和专科检查

定义：病理确诊的鼻咽癌，根治性放疗后临床肿瘤全消，治疗结束6个月以后，局部或区域再次出现与原肿瘤病理类型相同的肿瘤称为复发鼻咽癌。

表现：根据复发部位不同，鼻咽癌局部复发可无任何症状，亦可出现涕血、耳鸣、鼻塞、头痛等症状，体检可能有颅神经麻痹表现。

鼻咽镜：腔内复发可见鼻咽腔不对称、黏膜隆起、糜烂或肿块，但对鼻咽腔外的肿瘤复发常难以发现。

淋巴结复发：鼻咽癌区域复发表现为颈部肿块，体检可发现颈部淋巴结肿大。但由于放疗后局部纤维化等原因，并非所有的区域复发临床检查均能发现颈部肿块，临床触诊发现肿块亦可能是放疗后淋巴结炎性改变或淋巴结反应性增生。

ＥＢＶ相关检查

鼻咽刷片行ＥＢＶ相关检查：具有一定的临床意义，但只适用于鼻咽腔内复发者，而且只能作为复发诊断的间接指标而起辅助诊断作用。

血清ＶＣＡ?ＩｇＡ：治疗后肿瘤控制患者ＶＣＡ?ＩｇＡ可持续存在较长的时间，在诊断鼻咽癌复发中的价值有限。

ＥＢＶ?ＤＮＡ：血浆ＥＢＶ?ＤＮＡ经有效治疗后迅速下降，治疗后如果鼻咽癌患者的ＥＢＶ?ＤＮＡ升高往往提示肿瘤进展，并且早于影像学检查。注意，由于放疗后局部纤维化及血管闭塞等原因影响了ＥＢＶＤＮＡ释放进入血液循环等原因，鼻咽癌复发患者血浆ＥＢＶ?ＤＮＡ阳性率仅为51％～63％，远低于初治和远处转移患者，影响了其在诊断复发鼻咽癌中的应用价值。

总之，血浆ＥＢＶＤＮＡ检测对诊断高发区鼻咽癌治疗后肿瘤进展具有较大的价值。

影像学检查

ＣＴ：表现为新出现的肿块或原肿块增大、鼻咽腔或咽旁间隙不对称、颅底骨质新破坏或渐进性破坏增大，以上表现增强扫描时可见不同程度的强化。

MRI：除具有以上CT表现外，鼻咽癌复发在ＭＲＩＤＷＩ扫描时常表现为弥散受限的高亮信号。研究表明ＭＲＩ显示鼻咽癌软组织侵犯、颅底和颅内病变优于ＣＴ，特别是对鉴别肿瘤复发和炎症以及放疗后改变优于ＣＴ。

ＰＥＴ：在残留或复发灶区域由于肿瘤细胞的高代谢表现为放射性物质高浓聚，在瘢痕区则为低浓聚。所以ＰＥＴ在鉴别放疗后局部异常改变是纤维化瘢痕还是肿瘤残留或复发上具有一定优势。

ＰＥＴ?ＣＴ与ＭＲＩ在诊断某些鼻咽癌复发时具有互补作用。通过ＭＲＩ的动态变化对判断鼻咽复发具有重要的临床意义和价值。

组织病理学和细胞学检查

鼻咽镜引导下活检病理检查:其敏感性为83.3％，特异性％，阳性预测值为％，阴性预测值为97.5％。只适用于腔内病变，对于颅底、鼻窦、黏膜下及咽旁复发难以取材。

鼻内镜引导下活检:诊断鼻咽癌放疗后鼻咽颅底复发的敏感性、特异性和正确率分别为90％、97.8％和95％.

颈部肿块细针穿刺细胞学检查：其敏感性和特异性均为75％，阳性预测值为93.8％～％，阴性预测值为37.5％～42.9％。

转移性鼻咽癌的诊断

病史和临床表现

鼻咽癌远处转移包括初诊远处转移和经治疗后出现的远处转移。

鼻咽癌远处转移表现为转移器官特异性的症状。鼻咽癌骨转移最常累及的部位为体中线的椎骨，其转移率依次为腰椎、胸椎、骶尾骨／髂骨、肋骨、胸骨和上下肢近端等。

骨转移最早也是最常见的症状是局部疼痛，初始为间歇性，逐渐发展为持续性，无明显的昼夜差异。其他症状包括肿瘤椎体转移压迫脊髓可引起相应平面以下感觉、运动障碍甚至完全消失、病理性骨质以及肿瘤生长导致周围软组织肿胀等。

鼻咽癌胸腔内转移至一定程度后可出现咳嗽、气促、胸痛等症状，尤其是肿瘤位于肺中央或伴肺门淋巴结转移时，咳嗽、气促等症状可在转移早期出现，但多数肺部转移早期位于肺叶外带，因此多数患者可无任何症状。

若肿瘤侵犯胸膜可有较剧烈的胸痛，肿瘤进一步生长可出现胸腔积液等，部分鼻咽癌肺转移可伴有肥大性骨关节病，需注意与原发性肺癌相鉴别。

部分肝转移者影响肝脏功能后可出现皮肤黄染、上腹部不适或疼痛、食欲下降以及恶心甚至呕吐等症状，晚期可出现肝肿大、腹腔积液、低蛋白血症以及凝血障碍等功能不良的表现。

实验室检查

部分患者可有非特异性的检查异常如贫血、肝功能异常ＬＤＨ升高、碱性磷酸酶升高，血钙升高等。

其中最重要的实验室检查是血浆ＥＢＶＤＮＡ检测。90％以上的初诊高发区鼻咽癌患者血浆ＥＢＶＤＮＡ升高，成功治疗后随着肿瘤消退其拷贝数迅速下降。血浆ＥＢＶＤＮＡ检测可早期提示肿瘤转移。注意，虽然ＥＢＶ?ＤＮＡ检测可以提示肿瘤进展，但目前认为它不能鉴别复发和转移，更不能提示转移部位，需要进一步影像学检查才能证实。

影像学检查

鼻咽癌远处转移常规检查方法包括ＣＴ、胸片、腹部Ｂ超以及全身骨显像。Ｔｅｏ等的研究发现在初诊时采用上述检查方法，约１０％～１５％的转移患者会被漏诊并最终导致治疗失败。

近年来，ＰＥＴ－ＣＴ、全身ＭＲＩ等影像手段越来越多地应用于鼻咽癌远处转移的诊断。ＰＥＴ?ＣＴ比常规影像学检查有较高的敏感性和准确性，因此对初诊高危远处转移者以及治疗后高度怀疑转移者可以根据实际情况优先选择使用。

鼻咽癌常见部位转移的诊断方法

骨转移：鼻咽癌最常见的远处转移是骨转移。骨转移的诊断一般应满足以下两个条件之一：①临床或病理诊断原发肿瘤，骨病变活检符合原发肿瘤转移；②原发肿瘤病理诊断明确，具有典型的骨转移影像学表现。骨转移的常规影像学检查主要包括常规Ｘ线、ＣＴ、全身骨扫描和ＭＲＩ等。骨扫描上的主要表现为点状或小片状、多发性、散在分布，与鼻咽癌常见转移部位相一致的异常放射性浓聚区。骨扫描一次检查可反映全身骨情况，因此仍为目前临床诊断鼻咽癌转移的首选方法。病理活检通常被作为诊断骨转移瘤的金标准。所有怀疑骨转移而影像学检查有疑问者，只要无活检禁忌，应尽量取得患者配合争取行活检病理检查以明确诊断。

肺转移：肺转移的影像检查包括胸部Ｘ线、平片、胸部CT。螺旋CT诊断肺内＜６mm及≥６mm转移结节的敏感性分别为61％～83％，82％～％。与胸片和肺部ＣＴ检查相比，ＰＥＴ?ＣＴ具有更高的敏感性，但其特异性并无明显优势，ＰＥＴ?ＣＴ显像对肺转移瘤，尤其是单个转移灶的鉴别诊断价值有限。胸部CT应作为肺转移的基础筛查手段，有疑问者可加做ＰＥＴ?ＣＴ检查。活检病理检查是确诊肺转移的金标准，尤其是单个肿块或结节，影像表现不典型时，应积极争取患者同意行经皮肺穿刺检查以获取组织或细胞行病理或细胞学检查。

肝转移：鼻咽癌肝转移以弥漫性多发转移为主，右叶多于左叶，单发转移约占15％，单发或转移数目较少时多位于肝脏边缘的肝实质内，大小不等，但多以5cm以下结节为主。影像检查主要包括超声、ＣＴ、ＭＲＩ和ＰＥＴ?ＣＴ等。肝转移瘤诊断的金标准为穿刺细胞学或病理检查。临床上最常采用的肝脏穿刺病理或细胞学检查为经皮肝肿瘤穿刺（超声引导±造影剂、ＣＴ引导）。其他方法包括经静脉肝肿瘤穿刺、腔内超声引导肝肿瘤穿刺。

本文参考文献：鼻咽癌复发、转移诊断专家共识

作者：中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会李金高陈晓钟林少俊胡超苏

来源：中华放射肿瘤学杂志

医学论坛网肿瘤

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